UBEZPIECZENIE KOMUNIKACYJNE AVIVA - UBEZPIECZENIE SAMOCHODU - FORMULARZ

Dane dotyczące samochodu:

Od kiedy Pan/Pani chce ubezpieczyć samochód?:

Rok produkcji:

Marka:

Model:

Typ i liczba drzwi:

Pojemność i moc silnika:

Dane dotyczące użytkowania samochodu:

Od jak dawna jest Pan/Pani właścicielem tego samochodu?:

Ile km rocznie pokonuje samochód?:

Czy samochód jest regularnie używany za granicą?:

tak               nie

Czy samochód jest zarejestrowany
na firmę?:

tak               nie

Czy samochód posiada zabezpieczenia (fabryczne bądź profesjonalnie zamontowane)?:

  brak zabezpieczeń   zamontowany immobiliser bez alarmu   zamontowany alarm bez immobilisera   zamontowany alarm i immobiliser       

Miejsce parkowania samochodu
w nocy:

  na ulicy   na parkingu strzeżonym   na podjeździe (za ogrodzeniem)   w prywatnym zamykanym garażu          we wspólnym garażu

Kod pocztowy miejsca parkowania samochodu w nocy:

—

Miejscowość:

Dane dotyczące właściciela samochodu:

Czy jest Pan/Pani klientem Aviva?:

tak               nie

Imię:

Nazwisko:

Płeć:

mężczyzna   kobieta

Data urodzenia:

d: -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    m: -- styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień    r: -- 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Data wydania prawa jazdy kategorii B (miesiąc i rok):

Stan cywilny:

  odmowa odpowiedzi   kawaler / panna   żonaty / zamężna   wspólne gospodarstwo domowe   rozwiedziony / rozwiedziona                  wdowiec / wdowa

Ile dzieci poniżej 18 roku życia?:

Liczba samochodów w gospodarstwie domowym:

Czy samochód ma innych właścicieli?:

tak               nie

Telefon:

E-mail:

Historia ubezpieczenia:

Liczba lat bezszkodowej jazdy:

OC:         AC:

Liczba szkód w ciągu ostatnich 3 lat (jeśli były, to data oraz przyczyna szkody):

Pozostali użytkownicy samochodu:

Ilu kierowców poniżej 26 roku życia będzie kierowało tym samochodem?: